بررسی مدل احتمال خطی بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی در شرکت بیمه ایران- قسمت ۱۲

0 Comments

استفاده از نرخ‌گذاری تجربی[۳۵]
۲-۹-۶-۱- صدور گروهی[۳۶]
معمولاً در موارد گروهی، هیچ مدرکی فردی دال بر قابلیت بیمه مورد نیاز نیست و میزان منافع می‌تواند قابل توجه باشد. بیمه گروهی معمولاً ارتباط با سلامت هیچ فرد خاصی ندارد. بجای آن، گروهی از افراد ارزیابی می‌شوند و چیزی که مهم‌تر است، توده‌ای از چنین گروههایی از افراد است که نرخ قابل پیش‌بینی مشخصی از بیماری را بدست خواهد داد. در بیمه گروهی، چند نکته باید مورد توجه قرار گیرد که اولین مورد، اتفاقی بودن برای گروه است یعنی اعضای گروه باید به منظورهای دیگر جز کسب پوشش بیمه دور هم جمع شده باشند. دومین ویژگی، جاری بودن افراد در میان گروه است یعنی باید یک جریان مداوم و یکنواختی از افراد از طریق گروه وجود داشته یعنی جریانی از ورود افراد جوان و جدید به گروه و جریانی از خروج افراد بیمار و مسن از گروه باشد. در حقیقت بعضی از کارفرمایان، آزمایشات پزشکی بیش از استخدام را در مورد کارکنان خود اعمال می‌کنند که تمهیدی برای غربال کردن کارکنان به شمار می‌رود.
سومین نکته اداره اتوماتیک منافع در بیمه گروهی است. معمولاً بیمه گروهی بر یک اساس اتوماتیک به منظور تعیین میزان منافع افراد، ورای کنترل کارفرمایان تأکید دارد. توجه به این نکته ضروری است که افرادی که از لحاظ سلامتی وضعیت مساعدی ندارند تمایل زیادی به بیمه شدن دارند و افراد تندرست ممکن است تمایل به انتخاب کمترین پوشش را داشته باشند. چهارمین ویژگی، مشارکت هزینه‌ای شخص ثالث است و به این معناست که بخشی از هزینه یک طرح گروهی معمولاً توسط کارفرما یا اشخاص ثالث دیگری نظیر یک اتحادیه کاری یا شرکت بازرگانی پرداخت شود.
۲-۹-۶-۲- قرارداد اصلی
خصوصیت دوم که خاص بیمه‌های گروهی است استفاده از یک قرارداد اصلی، بجای بیمه‌نامه‌های فردی است. چنین گواهینامه‌هایی مدرک فرد بیمه شده از پوشش بیمه‌ای هستند. قرارداد اصلی یک مدرک است که به تفصیل روابط قراردادی بین دارنده بیمه‌نامه گروهی و شرکت بیمه را تنظیم می‌کند. در بیمه‌های گروهی، کارفرما، بیمه‌گر، کارمند و ذینفعان‌ مطرح هستند که روابط خاصی بین آنها حاکم است و به موارد جالبی که خاص بیمه گروهی است می‌انجامد.
۲-۹-۶-۳-هزینه پایین
سومین ویژگی بیمه گروهی این است که اساساً حمایتی با هزینه پایین است. ماهیت بیمه گروهی، استفاده از روش‌های توزیع و اداره انبوه را امکانپذیر می‌کند که موجب صرفه‌جویی‌هایی در عملیات بیمه گروهی می‌شود که در بیمه فردی وجود ندارد. چنین صرفه‌‌جویی‌هایی در موارد گسترده‌تر از اهمیت بیشتری برخوردارند. در گروههای کوچک، هزینه‌های اداری واحد می‌تواند بطور قابل تصوری به بیمه‌های فردی نزدیک باشد. مکانیزم‌های جمع‌آوری حق بیمه پیچیدگی کمتری دارند و به دلیل طبیعت انتخاب گروهی، هزینه معاینات پزشکی و گزارش‌ها به حداقل می‌رسند.
۲-۹-۶-۴- قابلیت انعطاف
قراردادهای گروهی از الگوی خاصی پیروی می‌کند و مواد استاندارد و مشخصی را شامل می‌شود و به طور معمول اینگونه قراردادها بطور قابل ملاحظه‌ای انعطاف‌پذیری بیشتری نسبت به قراردادهای فردی دارد. البته درجه انعطاف‌پذیری تابعی از اندازه گروه مربوط می‌باشد. برنامه بیمه گروهی معمولاً بخشی از یک برنامه رفاهی کارکنان است و در اکثر موارد، می‌توان قرارداد را به منظور دستیابی به اهداف صاحب بیمه‌نامه، طرح‌ریزی کرد، البته مادامی که تقاضا مستلزم رویه‌های اداری پیچیده نباشند.
۲-۹-۶-۵- نرخ‌گذاری تجربی
خصوصیات دیگر بیمه گروهی در این واقعیت نهفته است که حق بیمه‌ها، اغلب تابع نرخ‌گذاری تجربی هستند. نرخ تجربی بعضی بیمه‌گران بر اساس طبقه یا نوع صنعت و یا حتی نوع قرارداد می باشد. این نکته که یک گروه به اندازه کافی برای نرخ‌گذاری تجربی واجد شرایط است از شرکتی به شرکت دیگر و بر اساس تجربه بیمه‌گران متفاوت است. (Black & Skipper 2000: 454-457)
۲-۱۰- بیمه درمان مسافرت به خارج از کشور
این بیمه‌نامه اشخاصی که قصد مسافرت به خارج از کشور را دارند تحت پوشش بیمه قرار می‌دهد و اعتبار آن در خارج از کشور می‌باشد. کلیه خدمات موضوع این بیمه‌نامه با توجه به قرارداد فی مابین، مطابق با شرایط عمومی توسط شبکه بین‌المللی شرکت کمک رسانی آکسا و یا مفری تضمین و ارائه می‌گردد. همچنین خسارت‌های وارده در محل و به ارز قابل پرداخت می‌باشد.
۲-۱۱- بیمه درمان مسافران خارجی به داخل کشورirha))
بر اساس این بیمه تمامی اتباع خارجی و ساکنین خارج ازکشور که قصد مسافرت به ایران را دارند با ابتیاع این بیمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزایای آن استفاده خواهند نمود.
جهت رفاه حال بیمه شدگان محترم ، در حال حاضر، مرکز خدمات رسانی و پاسخگوی تلفنی بیمه مسافری“ایرها”(IRHA CALL CENTER) ایجاد شده است.
۲-۱۱-۱-اهداف بیمه نامه
از اوایل سال ۱۳۸۶ همکاران این مدیریت در شرکت بیمه ایران اندیشه طراحی و عرضه یک بیمه مسافرتی افتادند و نتیجه این موضوع به آنجا ختم گردید که پس از مطالعه وضعیت بیمه های مسافرتی مشابه خارجی، طراحی اولیه آن صورت پذیرفت و پس از اخذ مجوزهای لازم از بیمه مرکزی ج.ا.ا اقدامات لازم جهت تدوین و ترجمه این بیمه صورت پذیرفت و حسب ضرورت استفاده از نام”بیمه ایران” و نیز نشانه خدماتی درمانی بودن این بیمه، نام “ایرها” برای آن ثبت گردید که این واژه مخفف IRHA = Iran Health Assistance وبه معنی خدمات رسانی تندرستی بیمه ایران می باشد. بر اساس این بیمه تمامی اتباع خارجی و ساکنین خارج ازکشور که قصد مسافرت به ایران را دارند با ابتیاع این بیمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزایای آن استفاده خواهند نمود.
۲-۱۱-۲-مخاطبین بیمه نامه
بر اساس این بیمه تمامی اتباع خارجی و ساکنین خارج ازکشور که قصد مسافرت به ایران را دارند با ابتیاع این بیمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزایای آن استفاده خواهند نمود.
(www.iraninsurance.ir)
۲-۱۲- بیمه‌های درمان انفرادی
الف) بیمه درمان انفرادی
وظیفه بیمه درمان انفرادی تأمین هزینه‌های درمانی اعم از درمان سرپایی یا بستری شدن در بیمارستان یا هزینه اعمال جراحی، در حدود مبالغ تقاضا شده توسط بیمه‌گذار است ولی فوت بر اثر بیماری و پرداخت کمک مالی به بازماندگان شخص متوفّی هیچگاه در بیمه درمانی مورد تأمین قرار نمی‌گیرد بلکه بیمه عمر است که به هر علت از جمله بر اثر بیماری را بیمه می‌کند (عادل، ۱۴۸:۱۳۷۴).
ب) محدودیت‌های تأمین بیمه درمان انفرادی
بیمه درمانی اصولاً برای پرداخت هزینه‌های درمانی بیماری‌های بیمه‌شدگان با سه نوع محدودیت مواجه است:‌
-بیمه‌گران هزینه‌ها را به اندازه معین شده در بیمه‌نامه پرداخت می‌کنند. در عمل یک تعرفه پزشکی که در آن نرخ هزینه‌های درمانی، بستری شدن در بیمارستان و اعمال جراحی معین شده، ملاک محاسبه هزینه‌ها است و پزشک معتمد بیمه‌گر، هزینه‌ها را بر مبنای این تعرفه برآورد و تعیین می‌کند و بیمه‌گر هم هزینه‌ها را طبق مبالغ تعیین شده توسط پزشک خود پرداخت می‌کند.
-در پرداخت هزینه‌های درمانی شرط «دوره‌ی انتظار» در بیمه‌نامه درمانی پیش‌بینی می‌شود و به این معنی که بیمه‌گر در قرارداد بیمه درمانی قید می‌کند که تأمین هزینه مثلاً فلان بیماری مشروط به گذاشتن فلان مدت از تاریخ شروع اعتبار بیمه‌نامه است. بطور مثال می‌توان در قرارداد بیمه درمان یک دوره انتظار نه ماهه برای پرداخت هزینه زایمان یا عمل آب مروارید چشم قید کرد. مقصود از گنجاندن شرط دوره انتظار یا دوره عدم تأمین بیمه‌گر جلوگیری از قبول خطراتی است که شروع آنها قبل از تاریخ اعتبار بیمه‌نامه درمانی بوده است. (www.ebscohost.com)
-محدودیت دیگری که در بیمه‌نامه درمانی قید می‌گردد فرانشیز است. منظور از پیش بینی شرط فرانشیز در بیمه‌نامه درمانی کاهش هزینه بیمه‌گر از طریق رد کردن هزینه‌های درمانی مختصر، مشارکت بیمه شده در پرداخت هزینه درمانی خود و کاهش هزینه اداری بیمه‌گر برای رسیدگی به هزینه‌های متعدد مختصر است. فرانشیز تمام بندهای قرارداد بیمه تکمیلی را داراست.
۲-۱۳- تاریخچه بیمه درمان در ایران
در کشور ما برای نخستین بار در سال ۱۳۰۹ به هنگام عملیات احداث راه‌آهن سراسری به موجب بصره برای تمامی افراد و کارکنان راه‌آهن در مقابل حوادث و بیماری ناشی از کار بیمه شدند پس از آن دامنه اینگونه تأمین‌ها به سایر اقشار جامعه بر حسب نوع فعالیت‌های آنها تعمیم یافت. در این میان، پوشش‌های خدمات درمانی، هم از حیث نقش آن در تأمین سلامت جامعه و حفظ حیات و پویایی اجتماع و هم از لحاظ اهمیت اقتصادی آن برای اقشار کم درآمد و محروم، از اهمیت بسزایی برخوردار بوده است (نشاط تهرانی، ۱۳۳:۱۳۷۴) شرکت سهامی بیمه ایران در سال ۱۳۲۸، فرهنگیان کشور را زیر پوشش این بیمه با تضمین‌های بسیار گسترده جبران هزینه‌های سرپایی، دارویی، جراحی و بیمارستانی قرار داده همچنین درمان بیماران روانی را بر عهده گرفت. به علاوه متعهد گردید در صورت از کارافتادگی بیمه شده به وی و در صورت فوت به بازماندگانش، حقوق بپردازد. با این حال بیمه‌گزار (وزارت فرهنگ) حق بیمه‌ای بسیار ناچیز برابر ۲ درصد حقوق هر بیمه شده می‌پرداخت. این شرکت، قرارداد دیگری در سال ۱۳۳۲ از نوع بیمه درمان با وزارت دارایی منعقد ساخت که به موجب آن کلیه اشخاصی که در کشور از دولت به هر اسمی حقوق دریافت می‌داشتند از این بیمه استفاده می‌کردند. حق بیمه مقطوع در سال چهل میلیون ریال بود. به سبب نبودن فرهنگ بیمه‌ای در بین توده مردم از یک طرف و نازل بودن حق بیمه از طرف دیگر، این شرکت ناگزیر گردید، مبالغ هنگفتی از اندوخته خود را صرف اجرای این قراردادها نماید. گذشته از آن این دو قرارداد فعالیت آنرا در رشته‌های دیگر بیمه، تحت‌الشعاع قرار داده بود و تعداد بیمه‌شدگان ناراضی در حال افزایش بود از این رو در سال ۱۳۴۲ این بیمه طبق تصمیم دولت به وزارت بهداری محول گردید (جوهریان، ۱۳۷۴، ۳۷).
پس از انقلاب اسلامی با توجه به اصل ۲۹ قانون اساسی که بیان می‌دارد: «برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، از کارافتادگی، در راه ماندگی، حوادث و سراغ و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی، دولت مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم خدمات و حمایت‌های مالی را برای یکایک افراد کشور تأمین کند.» و نیز قانون بیمه درمان همگان مصوب ۳/۸/۷۳ مجلس شورای اسلامی و به ویژه ماده ۶ قانون مزبور که به موجب آن کلیه شرکت‌های بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروه‌های مختلف همکاری و مشارکت نمایند، مسئولیت شرکت‌های بیمه در این زمینه سنگین‌تر شده و باید همزمان با سایر تأمین‌هایی که از طریق بیمه‌های مورد صدور خود به اقشار جامعه می‌دهند در این زمینه فعالتر برخورد کنند. در حال حاضر بیمه درمان عمدتاً توسط موسسات زیر ارائه می‌گردد:
۱- سازمان تأمین اجتماعی
۲- سازمان خدمات درمانی کارکنان دولت
۳- شرکت‌های بیمه
۲-۱۴- سازمانهای ارائه دهنده بیمه‌های درمان ایران
۲-۱۴-۱- تأمین اجتماعی
مأموریت: اجرا، تعمیم و گسترش انواع بیمه‌های اجتماعی و استقرار نظام هماهنگ و تناسب با برنامه‌های تأمین اجتماعی، مأموریت اصلی این سازمان را تشکیل می‌دهد.
اهداف کلی: هدف‌های اصلی سازمان تأمین اجتماعی عبارت است از: ۱) گسترش و تعمیم بیمه‌های اجتماعی و در جهت پشتیبانی از فعالیت‌های تولیدی ۲) ارتقای سطح زندگی مستمری بگیران به حد قابل قبول و متناسب با امکانات ۳) گسترش فرهنگ بیمه‌ای و ارتقای سطح آگاهی جامعه در این زمینه و ۴) بالا بردن توان مالی به منظور انجام هر چه بهتر تعهدات قانونی از طریق سرمایه‌‌گذاری مطلوب‌تر.

مطلب دیگر :
پژوهش دانشگاهی - طراحی یک الگوی هوش محاسباتی ترکیبی برای پیش بینی نرخ ارز در ایران- قسمت ۹

برای دانلود فایل متن کامل پایان نامه به سایت 40y.ir مراجعه نمایید.