بررسی مدل احتمال خطی بر میزان استفاده از خدمات دندانپزشکی در شرکت بیمه ایران- قسمت ۱۰

0 Comments

در قرن پانزدهم میلادی یک دادگاه تخصصی بیمه در لیسبن پرتغال تشکیل گردید که با از بین رفتن استیلای پرتغال منحل شد. در سال ۱۴۳۵، قانون مربوط به بیمه توسط ژاک اول، پادشاه اسپانیا، تصویب و به مورد اجرا گذاشته شد. در سال ۱۴۶۸ یک محکمه، حکمیت منحصر به دعاوی بیمه باربری دریایی در شهر ونیز تشکیل و در اواسط قرن چهاردهم میلادی در انگلستان نیز محکمه تخصصی دعاوی بیمه دریایی تشکیل شد ولی در اواسط قرن پانزدهم میلادی که تجارت انگلیس رونق گرفت قدرت دادگاههای دریایی هم به دستور هانری پنجم افزایش یافت. در سال ۱۵۹۳ میلادی محکمه تخصصی بیمه بر اساس قوانین اسپانیا تشکیل شد. (تقوایی، ۱۳۸۸، ۲۲)
۲-۳-تاریخچه بیمه در ایران
بیمه به شکل آن به مفهوم وجود نوعی تعاون و همیاری اجتماعی به منظور سرشکن کردن زیان فرد با افراد معدود بین افراد گروه یا جامعه در ایران سابقه‌ای طولانی داشته و همراه مردم این مرز و بوم با الهام از تعالیم اسلام و فرهنگی خود برای کمک به جبران خسارت‌های ناخواسته‌ای که برای دیگر هموطنان و حتی مردم دیگر کشورها پیش می‌آید فعال و پیشگام بوده‌اند. با وجود این بیمه به شکل حرفه‌ای و امروزی آن برای اولین بار در سال ۱۲۶۹ هجری شمسی در کشور ما مطرح گردید. در این سال‌ها مذاکراتی بین دولت ایران و سفارت روس به عمل آمد و متعاقب آن اختیار فعالیت انحصاری در زمینه بیمه حمل و نقل برای مدت هفتاد و پنج سال به فرد تبعه روس به نام لازااپ ولیاکف[۱۵] واگذار شد. معهذا نامبرده ظرف مدت سه سال که جهت آغاز فعالیت‌های بیمه وی در نظر گرفته شده بود قادر به تأسیس شرکت موردنظر نگردید و به همین جهت این امتیاز از وی سلب شد. متعاقباً در سال ۱۲۸۹ هجری شمسی دو شرکت روسی به نام‌های «نادژدا»[۱۶] و «قفقاز مرکوری»[۱۷] اقدام به تاسیس نمایندگی بیمه جهت بازدید و پرداخت خسارت در ایران نمودند. (شیبانی، ۱۳۵۲، ۲۲۴)
آغاز فعالیت جدی در ایران را می‌توان سال ۱۳۱۰ هجری شمسی دانست زیرا در این سال قانون و نظامنامه راجع به ثبت شرکت‌ها در ایران به تصویب رسید و متعاقب آن بسیاری از شرکت‌های بیمه خارجی منجمله اینگستراخ[۱۸] ایگل استار[۱۹] یورکشایر[۲۰] رویال[۲۱] ناسیونال سویس[۲۲] اتحادالوطنی[۲۳] اقدام به تأسیس شعبه یا نمایندگی در ایران نمودند. (آجری، ۱۳۵۲، ۸۹)
گسترش فعالیت‌های شرکت‌های بیمه خارجی، مسئولان کشور را متوجه ضرورت تاسیس یک شرکت بیمه ایرانی کرد و در شانزدهم شهریور سال ۱۳۱۴ شرکت سهامی بیمه ایران با سرمایه بیست میلیون ریال توسط دولت تأسیس و فعالیت رسمی خود را از اواسط آبان همان سال آغاز نمود. تأسیس شرکت سهامی بیمه ایران را می‌توان نقطه عطفی در تاریخ فعالیت بیمه‌ای کشور دانست زیرا از آن پس دولت با اختیار داشتن تشکیلات اجرایی مناسب قادر به کنترل بازار و نظارت بر فعالیت مؤسسات بیمه خارجی گردید. دو سال بعد از تأسیس شرکت سهامی ایران، در سال ۱۳۱۶ «قانون بیمه» در ۳۶ ماده تدوین و به تصویب مجلس شورای ملی رسید. پس از آن نیز مقررات دیگری در جهت کنترل و نظارت بر فعالیت مؤسسه‌های بیمه از طریق الزام‌ آنها به واگذاری ۲۵ درصد بیمه‌نامه‌های صادره به صورت اتکایی اجباری به شرکت سهامی ایران وضع شده و الزام به بیمه کردن کالاهای وارداتی و صادراتی و اموال موجود در ایران و ایرانیان مقیم کشور نزد یکی از موسسات بیمه که در ایران به ثبت رسیده‌اند بر استحکام بیمه ایران افزود. (کریمی، ۱۳۸۳، ۲۸)
شرکت سهامی ایران با حمایت دولت به فعالیت خود افزود و این حمایت منجر به فعالیت شعب و نمایندگی‌های شرکت‌های بیمه خارجی گردید به طوریکه در سال ۱۳۱۸ بیش از ۷۵ درصد از بازار بیمه‌ای کشور در اختیار شرکت بیمه ایران قرار گرفت و پنج شرکت بیمه خارجی که در آن زمان در ایران فعالیت می‌کردند جمعاً موفق به کسب کمتر از ۲۵ درصد از حق بیمه بازار شدند. این روند کماکان ادامه یافت تا آنکه در سال ۱۳۳۱ بر اساس مصوبه هیئت دولت کلیه شرکت‌های بیمه خارجی موظف شدند جهت ادامه فعالیت خود در ایران مبلغ ۲۵۰ هزار دلار به عنوان ودیعه نزد بانک ملی ایران تودیع نمایند و پس از آن منجر به تعطیل شدن کلیه نمایندگی‌ها و شعب بیمه خارجی در ایران به استثناء در شرکت بیمه «یورکشایر» و اینگستراخ گردید و نمایندگی بیمه اتحادالوطنی نیز چون از ابتدا ۲۵۰ هزار دلار سپرده ارزی پرداخت کرده بود به کار خود ادامه داد. بروز وقفه در فعالیت نمایندگی‌های شرکت بیمه خارجی و انصراف آنها از ادامه فعالیت در ایران باعث شد که در طول سالهای ۱۳۳۱ تا ۱۳۴۳ شرکت‌های بیمه خصوصی در ایران ظهور نمایند و شرایط را برای گسترش فعالیت شرکت‌های بیمه ایرانی فراهم ساخت. (تقوایی، ۱۳۸۸، ۳۰)
اولین شرکت بیمه خصوصی ایران به نام «بیمه شرق» در خرداد ماه سال ۱۳۲۹ هجری شمسی تأسیس گردید و پس از آن تا سال ۱۳۴۳ به تدریج هفت شرکت خصوصی دیگر به نام‌های آریا، پارس، ملی، آسیا، البرز، امید و ساختمان کار به ترتیب تأسیس و به فعالیت بیمه‌ای پرداختند. همانگونه که اشاره شد از سال ۱۳۱۶ کلیه شرکت‌های بیمه موظف گردیدند ۲۵ درصد از امور بیمه‌ای خود را به صورت اتکایی اجباری به شرکت بیمه ایران واگذار نمایند. این واگذاری عمدتاً از طریق ارسال لیست‌هایی به نام «بردرو»[۲۴] که حاوی اطلاعات راجع به بیمه‌نامه‌های صادره و خسارت‌های پرداخت شده توسط شرکت‌ها بود، انجام می‌گرفت. بدیهی است ارائه اطلاعات راجع به بیمه‌نامه‌های صادره و خسارت‌های پرداخت شده توسط شرکت‌ها بوده انجام می‌گرفت. بدیهی است ارائه اطلاعات به شرکت بیمه رقیب هیچگاه نمی‌تواند مورد رضایت و علاقه شرکت‌های بیمه واگذارنده باشد. با افزایش تعداد شرکت‌های بیمه، ضرورت اعمال نظارت بیشتر توسط دولت بر این صنعت و تدوین اصول و ضوابط استاندارد برای فعالیت‌های بیمه‌ای به منظور حفظ حقوق بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان احساس می‌گردید. به همین جهت در ۳۰ خرداد ۱۳۵۰ «بیمه مرکزی ایران» به منظور تحقق اهداف فوق تأسیس شد. تأسیس بیمه مرکزی ایران قوام بیشتری به صنعت بیمه کشور داد و از آن پس «شورای عالی بیمه» که یکی از ارکان بیمه مرکزی ایران می‌باشد بر انواع اندوخته‌های فنی و قانونی برای هر یک از رشته‌های بیمه و میزان و طرز محاسبه و نیز ترتیب به کار انداختن این اندوخته‌ها و نحوه ارزیابی اموال منقول و غیر منقول مؤسسات بیمه نظارت دارد. (تقوایی، ۱۳۸۸، ۳۳)
بیمه پس از انقلاب شکوهمند اسلامی ایران
پس از پیروزی شکوهمند انقلاب اسلامی ایران در سال ۱۳۵۸، کلیه شرکت‌های بیمه خصوصی ملی گردید و اداره آنها به دولت سپرده شد. همچنین پروانه فعالیت نمایندگی شرکت‌های بیمه یورکشایر و اینگستراخ که تا این سال فعالیت داشتند لغو گردید. در سال‌های ۱۳۶۰ و ۱۳۶۱ صدور بیمه‌نامه در ده شرکت بیمه ملی به نام‌های امید، شرق، پارس، آریا، ساختمان و کار، تهران، حافظ، ملی، دانا شکل گرفت که تا سال ۱۳۷۵ منحصراً در رشته بیمه اشخاص و پس از آن در کلیه رشته‌ها فعالیت‌می‌نمود. (کریمی، ۱۳۸۳، ۳۳)
۲-۴- تعریف حقوقی بیمه
موریس پیکارد[۲۵] و آندره بسون[۲۶] از استادان بیمه دانشگاه پاریس در کتاب بیمه‌های زمینی در حقوق فرانسه بیمه را این چنین تعریف می‌کند:
«بیمه عملی است که به موجب آن یک طرفه (بیمه‌گر) در مقابل دریافت مبلغی (حق بیمه) تعهد می‌کند که خسارت‌های بیمه‌گذار را در صورت بروز خطر بپردازد» (فرجادی، ۱۳۷۶، ۲۲)
قانون بیمه ایران مصوب اردیبهشت ماه ۱۳۱۶ شمسی، بیمه را چنین تعریف می‌کند:
بیمه عقدی است که به موجب آن یک طرف تعهد می‌کند در ازاء پرداخت وجه یا وجوهی از سوی دیگر در صورت وقوع یا بروز حادثه، خسارت وارده را جبران نماید و یا وجه معینی را بپردازد. متعهد را بیمه‌گر، طرف تعهد را بیمه‌گذار و وجهی را که بیمه‌گذار به بیمه‌گر می‌پردازد حق بیمه و آنچه را که بیمه می‌شد موضوع بیمه می‌نامند. (مجموعه قوانین بیمه، ۱۳۷۱، ۶)
۲-۵- تعریف فنی بیمه
تعریف قانونی بیمه بیشتر ناظر بر جنبه حقوقی بیمه است و ماهیت تعاونی و مکانیسم بیمه را منعکس نمی‌کند. به هر حال ریشه لغوی بیمه هر چه باشد مفهوم و مکانیسم فنی و تعاونی آن یکی است و آن عبارت است از مؤسسه یا صندوق مشترکی که کارش سازمان دادن به تعاون افراد در معرض خطر از طریق جمع‌آوری وجوهی معین طبق موازین آماری به منظور مقابله با عواقب خطرها است. پرفسور ژوزف آمار[۲۷] فرانسوی بیمه را چنین تعریف می‌کند «بیمه عملی است که به موجب آن یک طرف (بیمه‌گذار) متعهد پرداخت مبلغی به نام حق بیمه می‌شود و طرف دیگر (بیمه‌گر) با قبول مجموعه خطراتی، طبق موازین آماری پرداخت خسارت را در صورت تحقق خطر به عهده می‌گیرد.» (صالحی، ۱۳۷۲، ۵۸)
۲-۶- سیستم‌های مختلف بیمه
در یک تقسیم‌بندی، سیستم‌های بیمه به سه دسته بیمه‌های اجتماعی، تعاونی و بازرگانی تقسیم می‌شوند:
الف) بیمه‌های اجتماعی
رشته جدیدی است که در زمره علوم اجتماعی بوده و هدف آن استقرار تامین اجتماعی و حفظ مصالح عامه مردم است. برای اولین بار در سال ۱۸۸۳ در آلمان مطرح شد و در سال ۱۹۳۰ در فرانسه بیمه‌های اجتماعی پذیرفته شد. در ایران اولین مؤسسه‌ای که کارکنان خود را در برابر خطر فوت بیمه دسته‌جمعی کرد بانک مرکزی ایران در تیرماه سال ۱۳۴۴ بود. بنابراین بیمه‌های اجتماعی را می‌توان یک سلسله خدمات و امکانات خاصی در جهت تامین رفاه، آسایش عمومی یا حداقل برای طبقه‌های خاص اجتماع دانست. از جمله خطرهای تحت پوشش تامین اجتماعی، آثار، حوادث، بیماری‌ها، از کارافتادگی، نقص عضو، بیکاری، پیری، وضع حمل، ازدواج و کمک عائله‌مندی و فوت را می‌توان برشمرد. (دستباز، ۱۳۷۷، ۲۳۱)
ب) بیمه‌های تعاونی
بر اساس بررسی‌های انجام شده، شالوده بیمه از تعاون و همیاری بوجود آمده عده‌ای که خطرات مشابه تهدیدشان می‌کرد دور هم گرد آمدند و حق بیمه‌های خود را در صندوقی متمرکز و از این محل خسارت وارد شده را جبران نمودند سود حاصل را بین خود به نسبت حق بیمه‌ای که هر یک پرداخته بودند تقسیم نمودند و به این ترتیب مؤسسات بیمه تعاونی به وجود آمدند. در این مؤسسه‌ها نقش بیمه‌گر در اداره گروه تعاونی حذف شده است و هر بیمه‌گذار در ضمن بیمه‌گر نیز هست. اشکال کار این مؤسسات در ابتدا عدم تکافوی حق بیمه در پرداخت خسارت و تأمین آن به صورت تکمیلی از اعضا بود بعدها نیز بیمه تکمیلی حذف شد که نهایتاً منجر به توسل به بیمه‌ای اتکایی شد. (جباری، ۱۳۴۹، ۴۱)
ج) بیمه‌های بازرگانی
بیمه‌های بازرگانی جزء رایج‌ترین بیمه‌ها به شمار می‌آیند شرکت‌های بیمه در گروه مؤسسه‌های بازرگانی قرار می‌گیرند. بیمه‌های بازرگانی توسط مؤسساتی اداره می‌شود که فعالیت آنها جنبه تجاری داشته و ممکن است متعلق به دولت یا بخش خصوصی باشد. مؤسسه‌های بازرگانی دارای خصوصیات ذیل می‌باشند:
۱- سهام اینگونه موسسات ممکن است متعلق به دولت یا بخش خصوصی باشد.
۲- به صورت تجاری یا بازرگانی اداره می‌شوند.
۳- درآمدشان مشمول مالیات است.
۴- دولت در مواقع اضطراری تعهدی نسبت به پرداخت اضافه هزینه آنها را ندارد.
۵- موضوع بیمه می‌تواند اشخاص، اموال و یا مسئولیت باشد و همچنین جنبه اختیاری دارند. (ثبات، ۱۳۷۷، ۸)
۲-۷- انواع رشته‌های بیمه
در عرف جهانی، بیمه، رشته‌های گوناگون بیمه‌های بازرگانی را به طور معمول بر حسب طبیعت و تکنیک یا بر حسب موضوع آنها بخش‌بندی می‌کنند. در تقسیم‌بندی بر حسب تکنیک و سرشت عملیات، بیمه‌ها را به بیمه‌های غرامتی (توزیعی) و بیمه‌های تشکیل سرمایه رده‌بندی می‌کنند. که همه بیمه‌های اموال و بیمه‌های مسئولیت مدنی جزء بیمه‌های غرامتی و انواع بیمه‌های عمر جزء بیمه‌های تشکیل‌ سرمایه یا سرمایه‌ای است که در آنها سرمایه مقطوع و معینی مورد تعهد بیمه‌گران قرار می‌گیرد. در تقسیم‌بندی دیگری بیمه‌ها را به بیمه‌های دریایی و غیر دریایی تقسیم‌بندی می‌کنند. در قانون بیمه مرکزی ایران مصوب سال ۱۳۵۰، بیمه‌های بازرگانی شامل بیمه‌های زندگی (عمر) و غیرزندگی (سایر رشته‌ها) می‌گردد. در تقسیم‌بندی بر حسب موضوع بیمه‌ها را به سه رشته: بیمه‌های اموال، بیمه‌های اشخاص، بیمه‌های مسئولیت مدنی دسته‌بندی می‌کنند. (فرجامی، ۱۳۷۶، ۶۷)
۲-۸- بیمه اشخاص
در این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم به پرداخت آن کرده است. رشته بیمه اشخاص(درمان) مشتمل بر ۳ زیررشته می‌باشد که عبارتند از:
۲-۹- بیمه درمان گروهی تمام درمان
در این زیر رشته بیمه‌ای، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود
در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود. همچنین بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌. (www.iraninsurance.ir)
۲-۹-۱-اهداف بیمه نامه
در این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌. در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود.
۲-۹-۲-خسارات تحت پوشش
با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

مطلب دیگر :
متن کامل - جایگاه احراز تقصیر در اثبات مسئولیت مدنی۹۳- قسمت ۱۳

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت zusa.ir مراجعه نمایید.